معضل اورژانسی بیمارستان ها؛ کمبود تخت

گزارش امیرحسین خواجوی در شهروند را می خوانید: براساس آمار وزارت بهداشت سالانه ٢٨ تا ٣٠ ميليون نفر به اورژانس بيمارستان‌ها مراجعه مي‌كنند كه بخش قابل توجهي از اين تعداد از خدمات‌رساني در اورژانس‌ها ناراضي هستند.

نارضایتی از خدمات ارایه شده در اورژانس بیمارستان‌ها البته سابقه طولانی دارد؛ در زمان تصدی‌گری وحید دستجردی در وزارت بهداشت بود که ماندگاری یک ساعته بیماران در اورژانس مطرح شد و او برای عملی شدن این وعده مهلت ۴ ماهه تعیین کرد.

اما در عمل تغییر چندانی در وضع اورژانس بیمارستان‌ها حاصل نشد تا نوبت به حسن قاضی‌زاده‌هاشمی برسد تا او و همکارانش در وزارت بهداشت با طرح تحول نظام سلامت مشکلات اورژانس‌های بیمارستانی را کاهش دهند.

اما این طرح هم با وجود همه دستاوردهایش نتوانست کمبودها و مشکلات اساسی اورژانس بیمارستان‌ها را برطرف کند. طرح تحول نظام سلامت اگرچه هزینه‌های درمانی به‌خصوص در بخش بستری را کاهش داده و از این حیث رضایتمندی عمومی را نسبت به خدمات سلامت کشور ارتقا داده است، ولی همین کاهش هزینه‌ها و آشتی مردم با نظام درمانی خود عاملی شد برای افزایش میزان مراجعات به مراکز درمانی و شلوغی و ازدحام در اورژانس‌های بیمارستانی.

به‌طوری که بنا براعلام مسئولان وزارت بهداشت با آغاز طرح تحول نظام سلامت بخش اورژانس ۵۷۰ بیمارستان وابسته به وزارت بهداشت روزانه پذیرای ۶۳‌ هزار بیمار و مصدوم است. حالا با گذشت ٢٠ ماه از آغاز طرح تحول نظام سلامت و رشد چشمگیر مراجعات به مراکز درمانی کم‌کم کمبودها در ارایه خدمات‌درمانی نمایان شده و در این میان کمبودها در بخش اورژانس بیش از سایر بخش‌های درمانی خودنمایی می‌کند. کمبودهایی که البته از چشم مسئولان وزارت بهداشت دور نماند.

اوایل تیرماه ‌سال‌جاری بود که حسن قاضی‌زاده‌هاشمی پس از بازدید شبانه از اورژانس‌های شلوغ بیمارستان‌های بزرگ پایتخت، اولتیماتوم دو هفته‌ای به روسای بیمارستان‌ها داد تا وضع اورژانس بیمارستان خود را اصلاح کنند.

تأمین پرستار کافی برای اورژانس‌ها، بهره‌گیری از پرسنل متخصص و باتجربه، پرداخت مناسب از طرف مراکز درمانی به منظور ایجاد انگیزه برای فعالیت در اورژانس، ممنوعیت بکارگیری نیروهای طرحی و دانشجو در این بخش، استقرار پرستار با تجربه اورژانس در تریاژ، حضور دو متخصص اورژانس در اورژانس‌های بیمارستان‌های بزرگ و برطرف کردن کمبود نیروهای خدماتی ازجمله دستورات وزیر بهداشت به روسای بیمارستان‌های دولتی برای بهبود و ارتقای کمی و کیفی خدمات ارایه شده در اورژانس‌ها بود. اما با گذشت نزدیک به ٧ ماه از مهلت دو هفته‌ای وزیر بهداشت، شرایط اورژانس بیمارستان‌ها هنوز هم رضایت‌بخش نیست.

کمبود تخت و افزایش ماندگاری بیماران در اورژانس

كمبود امکانات و تجهیزات، کمبود تخت در بخش‌های تخصصی بیمارستان‌ها، در دسترس نبودن پزشک و پرستار به‌ویژه در شیفت شب و روزهاي تعطيل، شلوغی و ازدحام و دیر رسیدن پزشک بر بالین بیمار عواملی هستند که به گفته عبدالرحمان رستمیان، نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ماندگاری در اورژانس‌ها را افزایش داده است. او دراین‌باره به «شهروند» می‌گوید: «درحالی‌که بیماران اورژانسی باید ظرف ۲۴ ساعت از اورژانس‌ها ترخیص و به بخش‌های تخصصی منتقل شوند ولی متاسفانه کمبود تخت باعث می‌شود آنها چندین روز در اورژانس معطل شوند که همین موضوع ماندگاری بیمار را در بخش اورژانس افزایش می‌دهد.»

نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با تأکید بر نقش مهم اورژانس‌های بیمارستانی به‌عنوان پیشانی و ویترین کیفیت خدمات‌درمانی در کشور می‌گوید: «هدف اصلی این مراکز درمان سریع و ارایه خدمات‌درمانی به افرادی است که خطرات جدی جان آنها را تهدید می‌کند؛ ولی متاسفانه کمبودها در این بخش حیاتی باعث رنجش و نارضایتی بیماران می‌شود. هر چند در سال‌های اخیر و به‌خصوص با اجرای طرح تحول نظام سلامت پیشرفت‌هایی در حوزه درمان و اورژانس بیمارستان‌ها صورت گرفته ولی همچنان مشکلات و عقب‌ماندگی‌های زیادی در این حوزه دیده می‌شود و تا رسیدن به نقطه ایده‌آل فاصله زیادی داریم.»

رستمیان با اشاره به افزایش مراجعات به مراکز درمانی پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت و کمبود تخت در اورژانس بیمارستان‌های دولتی را معضل جدی این بخش مهم از بیمارستان‌ها عنوان می‌کند و می‌گوید: «درحال حاضر ۲ تا ۳ برابر ظرفیت تخت‌های بیمارستانی بیمار اورژانسی داریم این درحالی است که متناسب با حجم پذیرش، تخت و فضای مورد نیاز افزایش نیافته است. نبود برنامه‌ریزی مناسب برای تناسب میان تعداد بیماران و تخت اورژانسی به خطر افتادن جان بیماران و نارضایتی آنها را در پی دارد.

معطلي‌هاي چند روزه و تشخیص‌های نادرست باعث شده تا هرساله بيشترين شكايت‌ها در حوزه درمان مربوط به بخش اورژانس باشد. در حالی‌که مراکز اورژانس باید امنیت سلامت شهروندان را در کشور تأمین کنند و همیشه تخت‌های خالی داشته باشند که در مواقع بحران به سهولت بتوانند به مصدومان خدمات‌رسانی کنند.»

کمبود پزشک متخصص و پرستار در اورژانس‌ها

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با تأکید بر ضرورت تناسب میان تعداد تخت، بیمار و نیروی متخصص در اورژانس بیمارستان‌های دولتی می‌گوید: «نسبت پرستار به بیمار، تعداد تخت و امکانات لازم، سیستم تریاژ و اولویت‌بندی بیماران باید به دقت در اورژانس بیمارستان‌های دولتی اجرا شود. با این حال متاسفانه در برخی مواقع دیده شده که برای آن‌که اورژانس‌ها با کمبود نیرو مواجه نشوند از پرستاران بخش‌های دیگر برای خدمات‌رسانی به بیماران اورژانس استفاده می‌شود.»
نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس معتقد است که یکی از مشکلات اساسی اورژانس‌ها کمبود نیروی انسانی به‌ویژه نیروی پرستار اورژانس است.

او دراین‌باره می‌گوید: «در سال‌های اخیر تعداد پذیرش دانشجویان پرستاری با پزشکی برابر شده در صورتی که پذیرش دانشجوی پرستاری باید ۳ تا ۵ برابر پزشکی باشد تا بتوان کمبود نیرو در بیمارستان‌ها و اورژانس‌ها را پوشش داد.»

او ادامه می‌دهد: «ظرفیت پذیرش پرستار باید بتدریج افزایش پیدا کند و همچنین برنامه‌ای برای جذب و ماندگاری پرستاران و رفع مشکلات آنها در نظام سلامت تعریف شود. برای کاهش بار کاری پرستاران هم باید از نیروهایی چون بهیار، کمک‌پرستار یا کارشناس مدارک پزشکی برای ترخیص، پذیرش و ارایه خدمات به بیماران استفاده کرد تا پرستاران با خیالی آسوده کارهای فنی و تخصصی بیماران را انجام دهند.»کمبود متخصص در اورژانس‌ها یکی دیگر از مشکلاتی است که رستمیان به آن اشاره می‌کند: «بسیاری از اورژانس‌های کشور از کمبود پزشک متخصص رنج می‌برند و در برخی از مواقع فقط با یک پزشک عمومی اداره می‌شوند؛ البته بسیاری از پزشکان عمومی نیز به جای حضور در بیمارستان‌های دولتی به کارهای پردرآمدتری مانند متادون‌تراپی در کلینیک‌های ترک اعتیاد می‌پردازند.»
ایجاد بیمارستان‌های معین

برای بیماران شهرهای محروم

او با بیان این‌که بیش از ٥٠‌درصد از بیماران بستری در بیمارستان‌های تهران از استان‌های دیگر و شهرستان‌های اطراف تهران هستند، می‌گوید: «توزیع ناعادلانه پزشکان متخصص و امکانات در سطح کشور باعث شده که بیش از نیمی از تخت‌های بیمارستان‌های پایتخت پذیرای بیماران شهرهای دیگر باشد. از طرف دیگر ما با تجمع ۳۰‌درصدی رشته‌های فوق‌تخصصی پزشکی در کلانشهر تهران مواجه هستیم. درحالی‌که باید رشته‌های تخصصی پزشکی در همه شهرها به صورت متوازن توسعه پیدا کند تا از عزیمت بیماران به کلانشهرها جلوگیری شود.»

رستمیان معتقد است که بخشی از شلوغی بیمارستان‌های دولتی در تهران به دلیل کاهش هزینه‌های درمانی پس از اجرای طرح تحول نظام است و به همین علت هم بسیاری از بیماران شهرستانی که تا قبل از اجرای این طرح به دلیل هزینه‌های بالا درمان جرات نزدیک شدن به بیمارستان‌ها را نداشتند، با خدمات‌درمانی و بیمارستان‌ها آشتی کردند.

عضو کمیسیون بهداشت ودرمان مجلس می‌گوید: «برای کاهش میزان مراجعه بیماران شهرستانی به تهران باید به تخت‌های مورد نیاز در شهرستان‌ها توجه شود؛ باید در مرکز هر استان و در شهر‌هایی که دسترسی به آن برای تمامی مردم آن استان راحت است مرکز درمانی سرطان، روانپزشکی و سوانح سوختگی دایر شود، این سه مورد از مهم‌ترین کمبودهای شهرستان‌ها در بخش خدمات بستری است؛ به همین دلیل هم بیشترین مراجعان به بیمارستان‌های تهران را همین افراد تشکیل می‌دهند.»

او در پاسخ به این پرسش که چه راهکاری برای کاهش میزان مراجعات بیماران از شهرهای دیگر به تهران وجود دارد، می‌گوید: «برای حل ریشه‌ای این مشکل باید توزیع عادلانه نیروی انسانی و خدمات را مدنظر داشت؛ ولی برای دستیابی به این هدف حداقل به ١٠ تا ١٥‌سال زمان نیاز است، با این حال می‌توان با تعریف سیستمی مشخص برای پذیرش بیماران شهرستانی در کلان‌شهرها و تعیین بیمارستان‌های معین بخشی از این مشکلات را کاهش داد. به‌طوری که بیمارستان‌های معین در همه استان‌ها تعریف شود و اگر تخت خالی نداشتند، بیمارستان بعدی مشخص شود و بیماران به این بیمارستان‌های فرستاده شوند تا به خاطر کمبود تخت معطل نشوند.»

کاهش مراجعه به اورژانس‌ها با توجه به حوزه پیشگیری

این صحبت‌ها درحالی از سوی نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس درخصوص دلایل شلوغی و ازدحام اورژانس بیمارستان‌های دولتی مطرح می‌شود که احمد آریایی نژاد دیگر عضو این کمیسیون توجه به پیشگیری و افزایش سواد سلامت عمومی جامعه را علاج واقعی کاهش مشکلات اورژانس بیمارستان‌ها می‌داند. او دراین‌باره به «شهروند» می‌گوید: «باید پذیرفت که منابع ما در این حوزه محدود است؛ کشور و دولت هم با مشکلات اقتصادی متعددی مواجه است، به طورکلی حوزه درمان هم منابع مالی زیادی می‌خواهد که درحال حاضر امکان تأمین همه منابع مورد نیاز این حوزه مقدور نیست، در چنین شرایطی موثرترین راه توجه به حوزه پیشگیری برای کاهش میزان مراجعات به مراکزدرمانی است.»

او ادامه می‌دهد: «براساس اطلاعات موجود مصدومان ناشی از حوادث بیشترین میزان مراجعات به اورژانس‌های بیمارستانی را دارند، باید با آموزش و افزایش خود مراقبتی تعداد مصدومان حوادث را کاهش داد.

اگر بخشی از خدمات ما از حوزه درمان به سمت پیشگیری هدایت شود، بسیاری از مشکلات درحوزه‌های مختلف ازجمله شلوغی اورژانس‌ها خود‌به‌خود حل می‌شود، ولی مشکلی که هست، دیده نشدن و زمانبربودن سرمایه‌گذاری در بخش پیشگیری است، البته مردم در بخش درمان هم نیاز به حمایت دارند، ولی با حمایت و تمرکز درحوزه پیشگیری می‌توان بسیاری از چالش‌های مهم نظام سلامت، مانند همین معضل شلوغی و کیفیت پایین خدمات در اورژانس‌های بیمارستانی را برای همیشه برطرف کرد.»

آریایی‌نژاد با اشاره به تأثیرات طرح تحول نظام سلامت در مراجعه بیماران شهرستانی به تهران می‌گوید: «طرح تحول نظام سلامت با کاهش هزینه‌های درمانی مراجعات به مراکزدرمانی را افزایش داد، البته باید در انتقاد از وضع موجود نیز انصاف را رعایت کرد، مسئولان وزارت بهداشت هم از کمبودها و مشکلات در این حوزه آگاهی دارند و درحد توان و منابع موجود برای بهبود شرایط اورژانس‌ها تلاش می‌کنند، ولی کمبودها و مراجعات به این مراکز بیش از ظرفیت‌های موجود است.»

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس مراجعه بیماران از شهرهای کوچک و مناطق کم‌برخوردار به مراکزدرمانی شهرهای بزرگ را یکی دیگر از دلایل شلوغی اورژانس‌های بیمارستانی عنوان می‌کند و دراین‌باره می‌گوید: «وقتی پزشکان ماهر و باتجربه در شهرستان‌ها حضور ندارند، بیماران مجبورند برای حفظ سلامتی خود به تهران بیایند، منظور از مهارت و تجربه فقط مباحث فنی و علمی نیست، دربسیاری از موارد بیمارستان‌ها، مراکزدرمانی و پزشکان در شهرستان‌ها به دلیل ترس از تشخیص‌های اشتباه یا نگرانی از سرنوشت بیمار به او توصیه می‌کنند که برای درمان به مراکزدرمانی تهران یا شهرهای بزرگ مراجعه کند، درحالی که واقعا نیازی به این کار نیست.»

او ادامه می‌دهد: «یکی از نکات مهم تغییر نگاه و فرهنگ عمومی جامعه به مقوله سلامت و درمان است، موضوعی که همچنان مغفول مانده است.

وقتی روی فرهنگ سلامت مردم سرمایه‌گذاری شود، بسیاری از مشکلات حل می‌شود، پیشگیری هم که همواره مقدم بر درمان است، برای موفقیت نیاز به همین فرهنگ‌سازی دارد، تمام نظام‌های سلامت موفق در دنیا به این سمت حرکت کرده‌اند و از این طریق موفق شدند تا تحولی بزرگ در نظام سلامت خود به وجود آورند.»

بکارگیری پرستاران طرحی در اورژانس‌ها

اما با تمام این انتقادات نسبت به وضع اورژانس‌های بیمارستانی، حسن واعظی رئیس اداره اورژانس بیمارستانی وزارت بهداشت، شاخص‌های ملی اورژانس را رو به بهبود می‌داند و معتقد است که کیفیت و سرعت خدمات ارایه‌شده در اورژانس بیمارستان‌های دولتی درچند ماه گذشته ارتقا یافته و تعداد بیماران احیاشده نیز به نسبت سال‌های گذشته رشد چشمگیری داشته است. او دراین‌باره به می‌گوید: «پس از بازدید شبانه وزیر بهداشت از اورژانس‌های شلوغ تهران و دستورات ایشان درخصوص بهبود ارایه خدمات در این مراکز، اقدامات اجرایی برای ایجاد حداقل‌های مورد نظر در اورژانس‌های شلوغ تهران آغاز شد.»

او ادامه می‌دهد: «توجه به ساختار نیروی انسانی و رفع کمبودها در این بخش، تهیه تجهیزات مورد نیاز، گسترش فضای فیزیکی و تخت ازجمله اقدماتی بود که در این مدت برای ١٥ بیمارستان شلوغ و پرتردد تهران انجام شد.»

واعظی با اشاره به طرح تحول نظام سلامت و بکارگیری پرستاران باتجربه در اورژانس‌های بیمارستانی می‌گوید: «تا پیش از این ٣٠ تا ٣٥‌درصد از پرستاران در اورژانس‌ها نیروهای طرحی بودند که در این مدت این رقم به زیر ١٠‌درصد رسیده است. البته همچنان کمبود پرستار یکی از معضلات اورژانس‌های بیمارستانی است، ولی با این حال سعی شده که در اورژانس‌های شلوغ این کمبودها چندان نمود نداشته باشد.»

او با رد انتقادات مطرح‌شده درخصوص فقدان پرستار تریاژ در اورژانس‌های بیمارستانی می‌گوید: «به‌طورکلی چیزی که به‌عنوان پرستار تریاژ ابلاغ شده، پرستاری‌ با داشتن حداقل ٥‌سال سابقه کار در اورژانس بیمارستان است. بنابراین پرستاران تازه‌‌کار که با فرآیندهای اورژانس آشنایی ندارند، به‌عنوان تریاژ معرفی نمی‌شوند. قاعدتا پرستار تریاژ فردی با تجربه و با رفتار مناسب است و این رفتار مناسب با بیمار به صراحت در دستورالعمل تریاژ کشوری آورده شده است.»

او در تشریح مراحل پنجگانه اولویت‌بندی بیماران توسط پرستار تریاژ می‌گوید: «مرحله اول برای بیمارانی‌ است که به اتاق احیا نیاز دارند؛ دراین مرحله مطمئنا بیمار درشرایطی نیست که بتواند برگه تریاژ را پرکند. معمولا درشرایط بیمار یا توسط آمبولانس یا با همراه مراجعه می‌کند و با برانکارد در نخستین فرصت به اتاق احیا منتقل می‌شود.»

او ادامه می‌دهد: «بیمارانی که در اورژانس‌های مراکز استان‌ها و درمرحله دو یا سه تریاژ هستند، در داخل اورژانس و در قسمت‌های بستری تحت‌نظر قرار می‌گیرند و بنابر اولویت و وضع بیمار عمدتا در کمتر از ٥ تا ١٠دقیقه توسط پزشک ویزیت می‌شوند.

این زمان ١٠دقیقه از زمان تریاژ تا زمان نخستین ویزیت است که همواره به‌عنوان یکی از شاخص‌ها، مورد پایش و نظارت قرار می‌گیرد.»

او اضافه می‌کند: «بیماران مرحله چهار و پنج عمدتا بیماران سرپایی اورژانس در بیمارستان‌های کوچک، متوسط یا درجه دوم شهرهای کوچک هستند و نزدیک به ٨٠‌درصد این بیماران به صورت سرپایی درمان می‌شوند. همواره پرستاران تریاژ این جمله را به بیمار سرپایی گوشزد می‌کنند که وقتی بیماری با اولویت بالاتر وجود دارد، پزشک بعد از رسیدگی به آن بیمار در نخستین فرصت بیمار سرپایی را معاینه خواهد کرد. این موضوع ممکن است در یک اورژانس در یک زمان خلوت کمتر از دو دقیقه حتی برای همان بیمار سرپایی انجام شود و در یک مرکز شلوغ ممکن است زمان انتظار یک بیمار سرپایی که به اورژانس مراجعه کرده، تا دوساعت هم طول بکشد.»

ارتقای شاخص تعیین تکلیف بیماران در اورژانس‌ها

رئیس اداره اورژانس بیمارستانی وزارت بهداشت با اشاره به افزایش شاخص‌های ملی اورژانس با اجرای طرح تحول نظام سلامت می‌گوید: «تعیین‌تکلیف بیمار کمتر از ٦ساعت، رضایت‌مندی بیمار و ‌درصد احیای بیماران اورژانسی ازجمله شاخص‌هایی هستند که براساس رصد‌های ماهانه و فصلی دانشگاه‌های علوم پزشکی و معاونت درمان وزارت بهداشت افزایش قابل قبولی داشته است.

البته ما در برخی از شاخص‌ها مانند ترخیص زیر ١٢ساعت بیماران در اورژانس‌های بیمارستانی توفیق چندانی نداشتیم که این موضوع هم دلایل مختلفی دارد.» به گفته واعظی کمبود تخت در سایر بخش‌های بیمارستانی و مراجعه بیش از ظرفیت به اورژانس‌ها از دلایل اصلی ماندگاری بالای بیماران در اورژانس است. او دراین‌باره می‌گوید: «قبل از طرح تحول نظام سلامت ضریب اشغال بیمارستان‌ها با متوسط ٧٥‌درصد بود که این میزان بعد از آغاز طرح به ٩٥ و گاهی اوقات صددرصد رسید. زمانی که ضریب اشغال بیمارستان بالا می‌رود، نمی‌توان بیمار را از بخش اورژانس به بخش‌های تخصصی انتقال داد. بنابراین بیمار داخل اورژانس پس‌خورده و ماندگاری بیمار دربخش اورژانس افزایش می‌یابد.»

او اضافه می‌کند: «البته حضور بالای بیماران سایر شهرها در بیمارستان‌های تهران هم یکی دیگر از مشکلات این حوزه است و راه علاج این مشکل قدیمی فقط در گروی اجرای نظام ارجاع است.»

رئیس اداره اورژانس بیمارستانی وزارت بهداشت همچنین افزایش پرداخت‌های نیروهای مستقر در اورژانس‌ها را یکی دیگر از اقدامات انجام‌گرفته درجهت ارتقای کیفیت خدمات و تشویق نیروی انسانی ماهر برای فعالیت در این بخش عنوان می‌کند و دراین‌باره می‌گوید: «از ابلاغ قانون بهره‌وری پرسنل درمانی توسط هیأت دولت که شاغلین در اورژانس‌ها را هم شامل می‌شود، چندین‌ سال گذشته، ولی با این حال این قانون هنوز هم به درستی اجرا نمی‌شود، البته با دستور وزیر بهداشت مبنی بر افزایش پرداختی نیروهای شاغل در اورژانس تا حدی کارانه‌ها در این بخش افزایش پیدا کرده است. کار در اورژانس سختی‌های زیادی دارد. مطمئنا در اورژانس‌های پرازدحام، با صدای مانیتورینگ‌ها، آژیرها، تداخلات کاری و مواردی از این دست پرسنل اورژانس دچار استهلاک می‌شوند.»
184/