پوکی استخوان و یائسگی

ماهنامه دنیای سلامت – دکتر فاطمه قائم مقامی*: پوکی استخوان از علل مهم بیماری و معلولیت در زنان مسن است. پوکی استخوان تقریبا در 55 درصد از زنان بالاتر از 50 سال ایجاد می شود و هزینه هایی که باعث مراقبت پزشکی ناشی از شکستگی استخوان می شود بسیار زیاد است. این بیماری با توجه به یافته ها و دانش جدید به طور قابل توجهی قابلیت پیشگیری دارد.تعیین نقطه ای که در آن تغییرات اسکلتی مربوط به سن، نیاز به تداخل پزشکی داشته باشد یک چالش بزرگ است. مدت ها قبل از آنکه علائم بالینی پوکی استخوان ایجاد شود توده استخوانی در حال از دست رفتن است و روش های تشخیصی نمی تواند خطر شکستگی های خودبخودی و میکروسکوپیک را که منجر به تغییر شکل ستون فقرات و احیانا علائم بالینی شود نشان دهد و افرادی را که در خطر می باشد از افرادی که در خطر نیستند متمایز نماید.

پیشرفت های دموگرافیک باعث افزایش تشخیص تعداد افراد مسن در خطر پوکی استخوان شده است. قدرت استخوان به علت کاهش تراکم استخوان کم می شود.در اثر افزایش سن برداشت از استخوان بیشتر از ترمیم آن است که باعث کاهش توده استخوانی می شود.

اختلال ساختمان میکروسکوپی در بافت استخوان باعث شکستگی های میکروسکوپیک در استخوان می شود که خودبخودی است و شخص متوجه آ« نمی شود. توده استخوانی موجود نه تنها به میزان از دست رفتن استخوان مربوط است بلکه به وضعیت هورمونی و سن نیز ربط دارد و هم چنین بستگی به حداکثر میزان توده استخوانی نیز دارد.

افزایش سن باعث اختلال در متابولیسم ویتامین D3 و اختلال در جذب کلسیم می شود. جذب و دریافت کلسیم نیز با افزایش سن کاهش می یابد. کاهش رژیم حاوی کلسیم این وضعیت را تشدید می نماید. پوکی استخوان به علت اختلال در بازسازی است.

شروع کاهش توده استخوانی از ستون فقرات از 20 سالگی است. برداشت کلسیم از استخوان ها از 30 سالگی 0.7 درصد است. در 20 سال اول یائسگی 30درصد کاهش توده استخوانی ایجاد می شود. با افزایش سن توده استخوانی در زن و مرد کم می شود. اثر افزایش سن روی از دست دادن استخوان در زنان بیشتر از مردان است. تشدید از دست رفتن استخوان بلافاصله بعد از یائسگی است. پیک توده استخوانی در مردان بیشتر از زنان است. توده استخوانی در سفیدپوستان کمتر از سیاه پوستان است.

براساس آمار سازمان بهداشت جهانی و تغذیه در سن 90 سالگی، 1.3 زنان و 1.6 مردان از شکستگی لگن رنج می برند. بعد از سن 65 سالگی شیوع شکستگی لگن در زنان سفیدپوست بیشتر از شیوع سکته قلبی، سرطان پستان و بیماری دیابت است.

عوامل خطرساز

از آنجا که درمان بیشتر در کسانی که بیشترین عوامل خطرساز پوکی استخوان را دارند مهم است عوامل خطرساز پوکی استخوان باید بررسی شوند تا درمان و غربالگری افراد پرخطر انجام شود.

عوامل خطرساز پوکی استخوان شامل سه گروه هستند. یکی عوامل سرشتی که غیر قابل تغییر و اصلاح هستند و یک فرد را مستعد بروز آن می نمایند و آن عبارتند از سن، نژاد آسیایی و سفید، سابقه فامیلی پوکی استخوان، کوچک بودن جثه بدن، سابقه شکستگی قبلی، یائسگی زودرس و سابقه برداشتن تخمدان ها (اوارکتومی)

عوامل قابل تغییر و اصلاح که عبارتند از دریافت کم کلسیم و ویتامین D3، اعتیاد به سیگار و عدم تحرک است.

عوامل و شرایط طبی که با افزایش خطر پوکی استخوان همراه هستند عبارتند از: عدم تخمک گذاری در خلال سال های بارداری، پرکاری تیروئید، پرکاری غده اراتیروئید، بیماری های مزمن کلیه و بالاخره بیماری هایی که با مصرف کورتیکو استروئیدها همراه هستند.

تشخیص پوکی استخوان در یائسگی

تراکم سنجی استخوان (BMD) جهت تعیین پوکی استخوان و تعیین خطر شکستگی و تداخل درمان جهت پیشگیری برای تمام زنان بالای 65 سال بدون توجه به عوامل خطرساز و برای زنان یائسه جوان تر در صورت وجود یک یا بیشتر عوامل خطرساز باید انجام شود.

اندازه گیری تراکم استخوان های سرگردن ران و ستون فقرات کمری، روش کلینیکی اولیه برای تراکم سنجی استخوان است. تراکم سنجی استخوان براساس انحراف از استاندارد تراکم استخوان متوسط زنان جوان و سالم تفسیر می شود. اگر این انحراف 1- باشد یعنی 1-1-TScore پوکی استخوان تفسیر می شود.

اگرچه یک ارتباط قوی بین تراکم سنجی استخوان و خطر شکستگی وجود دارد ولی سن، سلامت کلی بدن و خطر سقوط تاثیر در ایجاد و خطر شکستگی دارد.

عوامل ایجادکننده پوکی استخوان

درمان پوکی استخوان در یائسگی

مشاوره زنان برای اصلاح عوامل خطرساز قابل تغییر، هم در پیشگیری و هم در درمان پوکی استخوان موثر است، خیلی از زنان رژیم ناکافی کلسیم و ویتامین D دریافت می نمایند و می توان با تغییرات در رژیم غذایی و استفاده از مکمل  ها آن را تصحیح نمود.

زنان باید 1500-1000 میلی گرم کلسیم و 600-400 واحد ویتامین D روزانه دریافت نمایند، که می تواند از طریق رژیم غذایی یا استفاده از مکمل ها باشد. ترک اعتیاد به سیگار و ورزشی منظم روزانه باعث جلوگیری از پوکی استخوان می شود. درمان برای تمام زنان با کاهش توده استخوانی (استئوپنی) و افرادی که عوامل خطرساز برای شکستگی دارند و توصیه می شود.

داروهایی که برای پیشگیری و درمان پوکی استخوان توصیه می شوند داروهایی هستند که عمدتا از جذب کلسیم و کاهش توده استخوانی جلوگیری می نمایند یا عواملی هستند که باعث تحریک استخوان سازی جدید می شوند.

هورمون  درمان

هورمون درمانی برای پیشگیری و درمان استخوان مفید است. در مطالعات نظارتی نشان داده شده است که درمان با استروژن که هورمون زنانه است، باعث کاهش شکستگی ناشی از پوکی استخوان تا حدود 50 درصد می شود وقتی که بلافاصله بعد از یائسگی شروع شده باشد و تا مدت طولانی ادامه یافته باشد. همچنین باعث کاهش احتمال و ایجاد شکستگی در زنانی که دچار پوکی استخوان باشند، می شود.

در یک مطالعه نتایج درمان تا حدود 34درصد بعد از یک مدت 5 ساله نشان داده شده است. مطالعات اخیر نشان داده است که حتی مقدار کم استروژن 0.25 میلی گرم استرادیول یا 0.3 میلی گرم استروژن کونژوگه با 1.5 میلی گرم پروژسترون روزانه به همراه کلسیم و ویتامین D باعث افزایش واضح تراکم استخوان می شود.

ترکیبات بی فسفانات شامل آلندرونیت هفتگی باعث مهار جذب استخوان می شود و هم از پوکی استخوان پیشگیری و هم آن را درمان می نماید. بیماران باید با معده خالی با یک لیوان بزرگ آب دارو را میل نمایند و حداقل 60- 30 دقیقه دراز نکشند چون عوارض این دارو تحریک سیستم گوارشی فوقانی و ایجاد زخم در ناحیه مری است.

ترکیبات دارویی که بطور خاص گیرنده های استروژن را روی استخوان تحت تاثیر قرار می دهند و باعث اثرات ضداستروژن در بافت های دیگر می شوند نیز می توان استفاده نمود که از آن جمله رالوکسیفن یا داروی Evista است که با دوز 60 میلی گرم روزانه هم برای پیشگیری و هم برای درمان پوکی استخوان استفاده می شود رالوکسیفن باعث اثرات مشابه استروژن، در روی استخوان و لیپید بدون تحریک روی پستان و رحم می گردد. کلسی تونین بصورت اسپری بینی (میاکلسیک 200 واحد) داروی دیگری است که برای درمان پوکی استخوان استفاده می شود.

هورمون پاراتیروئید که بصورت زیرپوستی تزریق می شود داروی جدید برای درمان پوکی استخوان است. این دارو برعکس داروهای دیگر که باعث مهار جذب کلسیم از استخوان می شود باعث تحریک استخوان ران می شود و این دارو برای زنان یائسه در معرض شدید شکستگی توصیه می شود. اخیرا ترکیبات حاوی منوکلونال آنتی بادی برای تحریک گیرنده های استخوان سازی در دسترس قرار گرفته است که باعث کاهش خطر شکستگی ستون فقرات و سر استخوان ران می شود و دو بار در سال بصورت زیرجلدی تا سه سال پی در پی تجویز می شود.

داروهایی که در درمان پوکی استخوان استفاده می شوند

*استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران- فوق تخصص سرطان های زنان